Questionnaire Médical

Ces informations sont confidentielles et réservées à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel. Votre adresse email peut être utilisée dans le cadre de notre mission d’information en matière de prévention et de santé bucco-dentaire. Je m'engage à informer le praticien en cas de modification de mon état de santé à chaque visite.
Champ requis


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Recommandé par :



Raison de la visite











Date du dernier examen dentaire (ou soin dentaire) :

Avez-vous des problèmes de santé

Troubles rénaux
Troubles occulaires
Troubles cutanés
Hépatite A .B.C.
Allergies
Si oui, lesquels ?
Diabète
Troubles cardiaques ?
SIDA ou autres MST
Troubles pulmonaires
Troubles vasculaires – sanguins
Hypertension
Troubles digestifs ?
Brûlure d’estomac
Ulcère
Troubles glandulaires- hormonaux
Autres maladies ?
Date du dernier examen médical :
Prenez vous un traitement contre l'ostéoporose ?
Si oui, lequel ?
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Si oui, lesquels ?
Nom du médecin traitant :
Ville :

Renseignements complémentaires

Êtes-vous enceinte ?
Êtes-vous fumeur ?
Recopiez le code suivant (*) : AZE934



 


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